職工醫保住院報銷比例是多少

　　職工醫保的住院報銷比例根據住院費用的高低劃分：職工住院花費在1300元-3萬元之間的，報銷比例為85%;職工住院花費在3萬元-4萬元之間的，報銷比例為90%;職工住院花費在4萬元-10萬元之間的，報銷比例為95%;職工住院花費在10萬元-30萬元之間的，報銷比例為85%。

統籌基金最高支付限額以下醫療費報銷比例如下表：

一、職工醫保報銷比例是不同地區的要求會不同：

比如山西太原

　　1、住院報銷比例是：根據醫院等級不同，普通住院報銷比例也不同，在職人員在三甲醫院住院的報銷比例是82%;在三乙、二甲醫院住院的比例是86%;在二乙、一級醫院報銷比例是90%;退休人員在三甲醫院的報銷比例是91%，在三乙、二甲醫院的報銷比例是93%;在醫療機構屬于二乙、一級醫院的報銷比例是95%。

　　2、如果需要轉外住院，轉診到外地三甲醫院住院的起付線為800元，在職人員報銷比例為77%，退休人員報銷比例為89%。

　　3、急診住院報銷比例無論是在職人員還是退休人員都是70%。

　　4、普通門診報銷比例：起付標準以上符合門診統籌支付范圍的醫療費用，門診統籌基金支付比例為50%，具體以當地公布的醫保方案為準。

企業職工醫療保險住院報銷比例

　　(一)按一檔繳費的，在實施基本藥物的一級醫院發生的住院醫療費用按80%支付(基本藥物按90%支付)，在未實施基本藥物的醫院住院的按60%支付;二級醫院按58%支付;三級醫院按45%支付。

　　(二)按二檔繳費的，一級醫院按85%支付(基本藥物按90%支付)，二級醫院按70%支付，三級醫院按60%支付。

　　(三)未成年居民、特殊群體享受二檔繳費的醫療保險待遇。

　　住院醫療費用報銷的起付標準：一級醫院300元，二級醫院500元，三級醫院700元。惡性腫瘤患者，在一個醫療保險年度內因放、化療多次住院的，只扣一次起付線。

二、企業職工醫療保險門診報銷比例

　　參保職工在指定的定點社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院就醫發生的符合的法定的門診醫療費，由普通門診統籌基金按50%的比例支付。參保職工在實行我國基本藥物制的基層醫療機構發生的普通門診費用，其待遇支付不設起付線;在其他基層醫療機構發生的，起付線標準由原來的40元降低為每次30元。一檔普通門診費用報銷限額由原來的60元提高到80元;二檔繳費的仍為200元。

三、大病醫療保險待遇

　　大病保險起付標準為1.2萬元，即居民基本醫療保險報銷后，個人負擔的符合相關醫療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔的符合相關醫療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償;20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補償。一個醫療年度內，大病保險每人最高給予30萬元的補償。

　　職工醫療保險報銷比例根據參保人的治療費用的不同而有所不同。我國醫療保險的繳納可以分為幾個檔，各檔醫療保險的繳納費用不同，職工在生病后所報銷的費用也就會不同，檔位越高，繳納的費用越多，可以報銷的比例也就越高，所以，在辦理職工醫療保險時，參保人可選擇高檔位的醫療保險，在生病時才會得到更多的保護。

農村醫療保險報銷比例：

　　1、門診報銷比例：農村衛生門室、衛生所報銷比例60%;鎮衛生院報銷比例40%;二級醫院報銷比例30%;三級醫院報銷比例20%;鎮級合作醫療門診報銷限額5000元/年。

　　2、住院報銷比例：鎮衛生院報銷60%;二級醫院報銷40%;三級醫院報銷30%。

城鎮職工醫療保險住院報銷比例：

　　1、一級醫院，起付標準以上至最高支付限額的部分按90%支付;

　　2、二級醫院，起付標準至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付;

　　3、三級醫院，起付標準至5000元(含)的部分按80%支付、5000元至10000元的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%。

　　4、退休人員，在上述支付比例的基礎上再提高5%。

醫保的報銷流程

　　1、入院時：有醫保的患者，憑身份證辦理社保登記手續，然后到病房住院。

　　2、出院時：醫生安排患者出院，憑入院登記表及身份證到住院收費處辦理出院結算手續。

　　目前已經簡化了報銷流程，患者不需要去社保中心報銷，可以直接在醫院現場結算的。

　　所謂醫保住院報銷——不是你墊付現金以后憑票據報銷，而是在醫療保險定點醫院住院時，出具醫保卡，讓統一的醫保結算系統讀取參保人資料，辦理住院號，在出院結算時，醫保系統就不收取你“該報銷的”部分——統籌支付部分。

最新政策：

　　2021年4月7日，召開的國務院常務會議確定建立健全職工基本醫保門診共濟保障機制的措施，拓寬個人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫療負擔。具體來看，職工醫保主要有4個方面的變化。

將更多門診費用納入醫保報銷

　　會議指出，我國新一輪醫改建立了世界上規模最大、惠及十多億人的基本醫保網，對減輕群眾就醫負擔、緩解看病貴發揮了重要作用。近年來，又將涉及眾多患者的高血壓、糖尿病等門診慢特病納入醫保報銷。下一步要深化醫改，增強職工基本醫保互助共濟保障功能，將更多門診費用納入醫保報銷，進一步減輕患者負擔。

　　會議確定，逐步將部分對健康損害大、費用負擔重的門診慢特病和多發病、常見病普通門診費用納入統籌基金支付。政策范圍內支付比例從50%起步，適當向退休人員傾斜，今后隨基金承受能力增強逐步提高保障水平。

單位繳費不再計入個人賬戶

　　會議確定，改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳費仍計入本人個人賬戶，單位繳費全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區實施此項改革當年基本養老金平均水平的2%左右。

　　改革前，醫保個人繳費的全部和單位繳費的30%計入個人賬戶。而改革后，對于在職職工來說，單位繳費部分全部計入統籌基金，不再劃入個人賬戶，個人賬戶只有個人繳費劃入了。

個人賬戶可以給家屬用了

　　會議確定，拓寬個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟，可用于支付在定點醫療機構就醫，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材發生的由個人負擔費用，探索用于家屬參加城鄉居民基本醫保等個人繳費。

　　這意味著，進入到個人賬戶的錢變少了，但是個人賬戶使用范圍擴大了。

　　之前，個人賬戶只能支付職工本人的醫療費用，大部分健康人群個人賬戶大量結余，而少部分年老、體弱人群個人賬戶入不敷出、個人負擔沉重。改革后，將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的個人負擔費用。

加強醫保基金監督管理

　　會議確定，加強醫保基金監督管理，完善稽核、內控等制度，嚴肅查處虛假住院、欺詐騙保等違法違規行為，完善與門診共濟保障相適應的付費機制。

　　醫保基金是老百姓的看病錢、救命錢，有人卻把醫保基金看成“唐僧肉”，想方設法從中“滴漏滲透”，騙取醫保基金。隨著加強醫保基金監督管理，騙保等違法違規行為將受到更大力度的“強監管”。

　　發布指導意見

　　2021年4月22日，國務院辦公廳發布《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，從五個方面提出了建立健全職工醫保門診共濟保障機制的具體舉措。

增強門診共濟保障功能

　　建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，政策范圍內支付比例從50%起步，可適當向退休人員傾斜。逐步擴大由統籌基金支付的門診慢性病、特殊疾病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。同步完善城鄉居民醫保門診統籌。支持參保人員持外配處方在定點零售藥店結算和配藥。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

改進個人賬戶計入辦法

　　在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據《意見》實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高門診待遇。

規范個人賬戶使用范圍

　　個人賬戶主要用于支付參保人員在醫保政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等的個人繳費。依法規范不屬于醫保保障范圍的支出。

加強監督管理

　　嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核和內控制度建設。加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。推進門診費用異地就醫直接結算。協同推動基層醫療服務體系建設。

完善與門診共濟保障相適應的付費機制

　　對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。科學合理確定醫保藥品支付標準。

　　《意見》要求，各省級人民政府要高度重視，建立協調機制，抓好工作落實，在2021年12月底前出臺實施辦法，指導各統籌地區結合本地實際，細化政策規定，可設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目標。要注重宣傳引導，準確解讀政策，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。