廣東省職工生育保險經辦規程(試行)

廣東省醫療保障局關于印發《廣東省職工生育保險經辦規程（試行）》的通知

　　粵醫保規〔2022〕4號

　　各地級以上市醫療保障局：

　　現將《廣東省職工生育保險經辦規程(試行)》印發給你們，請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題，請徑向省醫保局反映。

　　廣東省醫療保障局

　　2022年3月21日

廣東省職工生育保險經辦規程（試行）

第一章　總則

第一條

　　為規范統一我省職工生育保險業務經辦標準和管理服務工作，根據《中華人民共和國社會保險法》(主席令第35號)、《廣東省職工生育保險規定》(廣東省人民政府令第287號)等法律法規及規章，制定本規程。

第二條

　　本規程適用于本省行政區域內職工生育保險經辦業務，全省各級醫療保障經辦機構按本規程辦理各項業務。

第三條

　　醫療保障經辦機構承辦生育保險登記、個人權益記錄、生育保險待遇支付等具體經辦業務，并提供業務咨詢、查詢等服務。

　　職工生育保險經辦業務由參保地醫療保障經辦機構辦理，逐步實行省內通辦，并按照國家統一部署逐步實行跨省通辦。醫療保障經辦機構按照“誰辦理、誰負責”的原則，對在國家醫療保障信息平臺所經辦業務的合法性、真實性、準確性、完整性負責。

第四條

　　本規程涉及需要用人單位或職工及其未就業配偶提供的證照材料，可通過政府部門內部核查和部門間信息共享及書面告知承諾等方式涵蓋或者代替的，不再要求用人單位或職工提供。

第五條

　　職工生育保險征繳管理按國家和省有關規定執行。

第二章　參保繳費

第六條

　　生育保險費和職工基本醫療保險費合并征繳，醫療保障經辦機構采集稅務部門提供的生育保險繳費登記信息，為用人單位和職工辦理職工生育保險參保登記。

第七條

　　醫療保障經辦機構采集稅務部門提供的用人單位繳費基數調整、人員增減變動和基本信息變更申報明細信息，為用人單位和職工辦理信息變更記錄。

第三章　待遇管理

第八條

　　生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。其中生育醫療費用包括生育的醫療費用、計劃生育的醫療費用，及法律、法規、規章以及國家和省規定納入生育保險支付范圍的其他費用。

第九條

　　用人單位已經按時足額繳費的，自繳費次月起，其職工享受生育醫療費用和生育津貼待遇;職工未就業配偶按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。用人單位停止繳費次月起，其職工和職工未就業配偶不享受相應的生育保險待遇。

　　參加職工基本醫療保險的靈活就業人員，按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼，其享受生育醫療費用待遇的起止時間與職工基本醫療保險待遇的時間一致。

　　領取失業保險金的失業人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續的職工、享受職工基本醫療保險待遇的退休人員按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。

第四章　就醫管理和服務

第十條

　　各統籌地區經辦機構應當與符合規定的醫療機構簽訂定點醫療服務協議，并向社會公布提供生育或者計劃生育服務的定點醫療機構名單。

第十一條

　　職工應當按照參保地規定，在提供生育服務的定點醫療機構中選定產前檢查的定點醫療機構。選擇定點時可在選定的醫療機構或經辦機構窗口現場辦理生育保險定點，也可通過線上渠道辦理選定產前檢查醫療機構。辦理時應當提供以下材料：

　　(一)《職工生育保險產前檢查醫療機構定點表》(見附件1);

　　(二)醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡;

　　(三)診斷證明。

　　材料齊全且符合條件的，定點醫療機構應當將參保人有關資料即時上傳給統籌地區經辦機構。

　　職工因醫療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更產前檢查醫療機構的，應當持變更事由的相關憑證向統籌地區經辦機構申請辦理變更手續。有條件的地區可在定點醫療機構申請變更。

第十二條

　　定點醫療機構應當執行實名就醫管理規定，核驗職工醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡。實時上傳就診、購藥、結算等信息。

第十三條

　　職工在分娩、終止妊娠或施行計劃生育手術住院期間因診治妊娠合并癥、并發癥需要，可以按照規定轉至省內其他職工基本醫療保險定點醫療機構就醫，所需醫療費用由醫療保障經辦機構與醫療機構按照規定直接結算。

第十四條

　　符合國家生育政策的職工按規定辦理生育保險異地就醫備案手續后，在就醫地已開通省內異地就醫直接結算服務的生育保險定點醫療機構就醫，其發生的生育醫療費用可以按規定直接結算。辦理異地就醫備案時應當提供以下材料：

　　(一)醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡;

　　(二)《廣東省異地就醫生育保險登記備案表》(見附件2)。

　　已辦理生育保險異地就醫備案手續的職工，其基本醫療保險同步備案至就醫所在地。

　　跨省異地就醫生育醫療費用直接結算工作按照國家規定執行。

第五章　生育保險待遇支付

第十五條

　　職工憑醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡按規定在統籌區內提供生育或者計劃生育服務的定點醫療機構就醫，結算時根據定點醫療機構提供的票據，結清應由個人承擔的費用，屬于醫保基金支付的生育醫療費用由醫療保障經辦機構與定點醫療機構按規定直接結算。

第十六條

　　職工的生育醫療費用不能直接結算的，職工可在其分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術次日起3年內，向發生分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術的參保地經辦機構申請辦理生育醫療費用零星報銷，并應當提供以下資料：

　　(一)醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡;

　　(二)醫院收費票據;

　　(三)費用清單;

　　(四)病歷資料;

　　(五)《生育保險待遇申請表》(見附件3)。

第十七條

　　職工未就業配偶生育或者施行計劃生育手術的，其生育醫療費用支付辦法由地級以上市規定。

第十八條

　　用人單位已經墊付生育津貼的，可以在職工分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術次日起3年內，向發生分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術的參保地經辦機構申請撥付生育津貼。職工產假或休假期間發生工作調動且連續繳費的，由墊付生育津貼的參保單位向發生分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術的參保地經辦機構申請撥付生育津貼。用人單位申請辦理生育津貼撥付時，應當提供以下資料：

　　(一)醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡;

　　(二)病歷資料;

　　(三)《生育保險待遇申請表》(見附件3)。

　　鼓勵有條件的地區通過定點醫療機構上傳生育和計劃生育醫療的信息，自動生成生育津貼應付天數。

　　各地規定由金融機構直接發放生育津貼的，按照其規定執行。

第十九條

　　職工按照規定享受產假或者計劃生育手術休假期間，用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷等客觀原因或者無正當理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產假或者計劃生育手術休假結束后3年內，直接向發生分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術的參保地經辦機構申請撥付生育津貼。

第二十條

　　醫療保障經辦機構受理生育醫療費用零星報銷及生育津貼申請后，經審核，符合支付條件的，醫療保障經辦機構應當在接到申請之日起20個工作日內撥付，并告知辦理結果;不符合支付條件的，應當在20個工作日內作出不予支付的書面決定并說明理由和依據。

第二十一條

　　醫療保障經辦機構按照女職工生育、終止妊娠享受產假天數及職工計劃生育手術享受休假天數有關規定，核定其可享受的生育津貼待遇。核定計算辦法如下：

　　生育津貼=職工生育或者施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資÷30×規定的假期天數。

　　用人單位上年度職工月平均工資=本單位上一自然年度參保職工各月繳費工資之和÷其各月參保職工數之和。

　　本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數計算。

　　同時存在兩種以上計劃生育手術情形，或者同時存在生育和計劃生育手術情形的，合并計算享受生育津貼的假期天數。

第二十二條

　　職工享受生育津貼期間按規定連續參保，生育津貼超過30天的，醫療保障經辦機構原則上按月撥付。產假或休假結束后向醫療保障經辦機構申請撥付生育津貼的，可一次性撥付。

第六章　經辦管理

第二十三條

　　醫療保障經辦機構與符合規定的醫療機構簽訂的定點醫療服務協議內容包括生育醫療費用申報、審核、結算、撥付及爭議處理等內容。根據生育保險管理需要，經辦機構應當完善定點申請、組織評估和協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等管理流程，強化定點醫療機構履約責任。

第二十四條

　　醫療保障經辦機構應當加強定點醫療機構費用審核和結算支付管理，對定點醫療機構申報的費用建立規范的初審、復審兩級審核制度;重點核實各定點醫療機構上報的結算數據，確定應結算的費用總額后予以劃撥。定期與定點醫療機構對賬，嚴格按照時限要求撥付符合規定的醫保費用。

第二十五條

　　生育保險會計核算采用收付實現制，會計記賬采用借貸記賬法，會計期間采用公歷制起訖日期。

第二十六條

　　在“統籌基金”明細科目下設置“生育醫療費用支出”“生育津貼支出”等科目。按規定支付生育保險待遇時，按照實際支付的金額，借記本科目，貸記“支出戶存款”科目。

第二十七條

　　醫療保障經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查、定期和不定期稽查等方式及時審核醫療費用，經審查核實違規的醫保費用，醫療保障經辦機構不予支付。

第二十八條

　　醫療保障經辦機構應按照《檔案法》(主席令第47號)、《社會保險業務檔案管理規定(試行)》(人社部令第3號)等法律法規及規章規定，建立健全業務檔案管理工作制度，確保應歸檔保存的業務資料真實、完整、準確。

第二十九條

　　醫療保障經辦機構應當定期通過政府網站等渠道向社會公布參加生育保險情況以及職工基本醫療保險基金的收入、支出、結余和收益情況，接受社會監督。

　　醫療保障經辦機構對于職工、用人單位、醫療機構及其他有關單位、人員隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險、騙取生育保險待遇的，應記錄在案，按照規定將有關人員或者單位的違法信息及時納入相關信用信息共享平臺，并通過新聞媒體或者本單位門戶網站予以公布。

第三十條

　　醫療保障經辦機構應當對職工領取生育保險待遇情況進行核查，發現有違法情形的，應當及時移送醫療保障行政部門依法處理。

　　醫療保障經辦機構及其工作人員未依法履行生育保險工作職責或者在生育保險工作中有違法違規行為的，依照《中華人民共和國社會保險法》(主席令第35號)、《醫療保障基金使用監督管理條例》(國務院令第735號)等法律法規的規定處理。

第七章　附則

第三十一條

　　境外人員參加生育保險、享受生育保險待遇，按照國家有關規定執行。

第三十二條

　　本規程所明確生育醫療費用和生育津貼事項申辦資料，按照國家和省醫療保障經辦政務服務事項清單要求執行，并對照清單要求動態調整。各地可結合本地區實際，在全省清單基礎上進一步精簡辦理流程、縮短辦理時限。

第三十三條

　　本規程由省醫療保障局負責解釋。本規程中所涉及相關規程如有變更或國家和省出臺新規定的，從其規定。

第三十四條

　　本規程自2022年7月1日起施行，有效期3年。