中山生育險2022年新規定

　　現將《中山市職工生育保險辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題，請徑向市醫保局反映。

　　中山市人民政府

　　2022年3月3日

中山市職工生育保險辦法

第一章　總　則

　　第一條　為了維護本市職工的合法權益，保障職工在生育和實施計劃生育手術期間獲得基本的醫療和生活保障，均衡用人單位生育費用負擔，促進公平就業，根據《中華人民共和國社會保險法》《女職工勞動保護特別規定》《廣東省職工生育保險規定》和《廣東省醫療保障局關于貫徹實施〈廣東省職工生育保險規定〉有關工作的通知》等法律、法規及政策規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于本市行政區域內的生育保險工作。法律、法規以及國家、省有關規定對生育保險另有規定的，從其規定。

　　第三條　本市行政區域內的下列單位和人員應當參加生育保險：

　　(一)國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織及其在職職工;

　　(二)有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工;

　　(三)有雇工的個體工商戶及其雇工;

　　(四)安置在本市待安排工作期間的退役士兵;

　　(五)法律、法規、規章規定的其他單位和人員。

　　前款所列單位，以下統稱用人單位;前款所列人員，以下統稱職工。

　　第四條　生育保險和職工基本醫療保險合并實施，用人單位及其職工在本市參加職工基本醫療保險的，應當按照本辦法同步參加生育保險。

　　第五條　市醫療保障行政部門行使生育保險行政管理職能，負責本辦法的組織實施;市醫療保障經辦機構和鎮街醫療保障職能部門具體承辦生育保險登記、個人權益記錄、生育保險待遇支付等生育保險經辦事務，負責提供生育保險業務咨詢、查詢等服務;市稅務部門負責生育保險登記及生育保險費核定和征收工作;市衛生健康部門按照規定核定符合國家生育政策情況。

　　市財政部門、市市場監管部門、市審計部門等其他有關部門，按照各自職責協同實施本辦法。

　　第六條　任何組織或者個人對違反生育保險規定的行為，有權向市醫療保障行政部門或者其他有關部門、機構舉報。市醫療保障行政部門或者其他有關部門、機構應當及時依法處理。

　　對涉嫌欺詐騙取醫療保障基金的行為進行舉報的，按照規定給予獎勵。

第二章　征繳管理

　　第七條　生育保險費和職工基本醫療保險費合并繳納，由稅務部門統一征收管理。用人單位繳費基數為本單位職工基本醫療保險繳費基數，繳費費率為原參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費費率之和。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應我市經濟發展水平、優化保險管理資源、實現兩項保險長期穩定可持續發展的制度體系和運行機制。

　　按照國家和省有關規定，建立職工基本醫療保險(含生育保險)繳費費率動態調整機制，繳費費率和待遇標準可根據本市經濟發展、醫療消費水平以及生育保險待遇支出情況，由市醫療保障行政部門提出方案，報請市政府批準后作相應調整，并報省醫療保障行政部門備案。

　　第八條　生育保險基金列入職工基本醫療保險基金，不再單列，職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。

　　第九條　用人單位應當按月繳納職工基本醫療保險費(含生育保險費)。職工個人應當按月繳納職工基本醫療保險費，不繳納生育保險費。

　　第十條　本市下列人員或者其用人單位無須繳納生育保險費，應當繳納的職工基本醫療保險費按照相關規定執行：

　　(一)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(含已在本市辦理港澳臺居民居住證且靈活就業的港澳臺居民、本市靈活就業的華僑人員等，以下統稱靈活就業人員);

　　(二)領取本市失業保險金期間的失業人員;

　　(三)因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并在本市辦理傷殘退休手續的工傷職工;

　　(四)未在用人單位參保的本市戶籍一至六級殘疾軍人;

　　(五)達到法定退休年齡已辦理職工基本醫療保險繼續繳費手續的人員。

　　第十一條　職工持本人市外生育保險繳費憑證在本市登記的，其在廣東省內生育保險繳費時間累計計算。市醫療保障經辦機構和鎮街醫療保障職能部門應當為有需要的職工出具繳費憑證。

第三章　待遇保障

　　第十二條　生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險統籌基金中支付。符合國家生育政策的，按照規定享受相應的生育保險待遇。

　　第十三條　用人單位已經按時足額繳費的，自繳費次月起，其職工享受生育醫療費用和生育津貼待遇;職工未就業配偶按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。用人單位停止繳費的，其職工和職工未就業配偶自次月起停止享受相應的待遇。

　　參加本市職工基本醫療保險的靈活就業人員，按照本辦法規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼，其享受生育醫療費用待遇的起止時間與享受職工基本醫療保險待遇的時間一致。

　　領取本市失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并在本市辦理傷殘退休手續的職工、未在用人單位參保的本市戶籍一至六級殘疾軍人、達到法定退休年齡已按規定辦理職工醫療保險退休核定手續(含繼續繳費)且在本市享受職工基本醫療保險待遇的人員按照規定享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼。

　　第十四條　生育醫療費用包括下列各項費用：

　　(一)生育的醫療費用。包括符合國家和省規定的產前檢查、終止妊娠(含自然流產、異位妊娠終止妊娠等)、分娩住院期間的費用，終止妊娠、分娩住院期間診治妊娠合并癥、并發癥的費用。

　　(二)計劃生育的醫療費用。包括放置或者取出宮內節育器，施行輸卵管、輸精管結扎或者復通手術、人工流產、引產術等發生的醫療費用，施行計劃生育手術期間診治合并癥、并發癥的費用。

　　(三)法律、法規、規章以及國家、省和市規定納入生育保險支付范圍的其他費用。

　　第十五條　納入生育保險支付范圍的生育醫療費用應當符合國家、省規定的生育藥品目錄、診療項目目錄和醫用耗材目錄范圍及符合國家、省和市規定的支付標準。

　　第十六條　職工在本市定點醫療機構產前檢查、終止妊娠、分娩住院和施行計劃生育手術期間發生的納入生育保險支付范圍的生育醫療費用由職工基本醫療保險統籌基金按100%的比例支付;在生育期間發生的不屬于生育保險支付范圍的其他醫療費用，按照本市職工基本醫療保險的有關規定執行。

　　職工產前檢查、終止妊娠、分娩住院和施行計劃生育手術已享受異地統籌地區生育保險或者基本醫療保險待遇的，本市職工基本醫療保險統籌基金不再支付其待遇。

　　第十七條　下列醫療費用不納入生育保險支付范圍：

　　(一)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應當由第三人負擔的;

　　(三)應當由公共衛生或者計劃生育技術服務項目負擔的;

　　(四)在境外(含港澳臺地區)就醫的;

　　(五)法律、法規、規章規定不納入的。

　　依法應當由第三人負擔的生育醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，由職工基本醫療保險統籌基金先行支付。職工基本醫療保險統籌基金先行支付后，有權向第三人追償。

　　第十八條　職工應當享受的生育津貼，從終止妊娠、分娩住院或者施行計劃生育手術之日起按照規定的假期計算。生育津貼計發辦法為職工終止妊娠、分娩住院或者施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規定的假期天數。

　　用人單位上年度職工月平均工資按照本單位上一自然年度參保職工各月繳費工資之和，除以其各月參保職工數之和確定。

　　本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位開始參保至職工終止妊娠、分娩住院或者施行計劃生育手術時的用人單位職工月平均工資為基數計算。

　　第十九條　職工享受生育津貼的假期天數，按照下列規定計算：

　　(一)女職工生育享受產假：順產的，計98天;難產的，增加30天;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天。

　　(二)女職工終止妊娠享受產假：懷孕未滿4個月終止妊娠的，根據醫療機構的意見，計15天至30天;懷孕4個月以上7個月以下終止妊娠的，計42天;懷孕滿7個月終止妊娠的，計75天。

　　(三)職工享受計劃生育手術休假：取出宮內節育器的，計1天;放置宮內節育器的，計2天;施行輸卵管結扎的，計21天;施行輸精管結扎的，計7天;施行輸卵管或者輸精管復通手術的，計14天。

　　同時存在兩種以上計劃生育手術情形，或者同時存在生育和計劃生育手術情形的，合并計算享受生育津貼的假期天數。

　　第二十條　職工按照規定享受的生育津貼，由用人單位按照職工原工資標準先行墊付，再由市醫療保障經辦機構或者鎮街醫療保障職能部門按照規定撥付給用人單位。

　　職工已經享受生育津貼的，視同用人單位已經支付相應數額的工資。生育津貼高于職工原工資標準的，用人單位應當將生育津貼余額支付給職工;生育津貼低于職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。

　　職工依法享受的生育津貼，按照規定免征個人所得稅。

　　本條所稱職工原工資標準，是指職工依法享受產假或者計劃生育手術休假前12個月的月平均工資。職工依法享受假期前參加工作未滿12個月的，按照其實際參加工作的月份數計算。

　　職工享受的生育津貼超過30天的按月發放，享受生育津貼期間按規定連續參保。

　　第二十一條　職工未就業配偶享受的生育醫療費用待遇，按照本市城鄉居民基本醫療保險待遇標準執行。

　　職工未就業配偶已參加職工基本醫療保險或者城鄉居民基本醫療保險并享受相關待遇的，不再享受生育醫療費用待遇。

第四章　經辦管理與監督

　　第二十二條　生育保險與職工基本醫療保險實行統一定點醫療服務管理。市醫療保障經辦機構應當與符合規定的醫療機構簽訂定點醫療服務協議，并向社會公布提供產前檢查、終止妊娠、分娩住院和計劃生育服務的定點醫療機構名單。

　　第二十三條　職工產前檢查前，應當選定本市1家定點醫療機構作為產前檢查醫院，按照規定辦理就醫確認手續。

　　職工未辦理就醫確認手續在醫療機構產前檢查，或者已辦理就醫確認手續但在就醫確認以外的醫療機構產前檢查所產生的費用，職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　第二十四條　職工因工作調動或者住所變化等特殊原因中途變更產前檢查本市定點醫療機構的，應當辦理變更手續，在變更后的定點醫療機構產前檢查按照規定享受相應的生育保險待遇。

　　第二十五條　職工在本市定點醫療機構產前檢查、終止妊娠、分娩住院或者施行計劃生育手術的，應憑本人醫療保障憑證在定點醫療機構直接結算。屬于生育保險支付的生育醫療費用，由市醫療保障經辦機構按照規定與定點醫療機構結算;屬于個人支付的費用由職工與定點醫療機構直接結算。

　　第二十六條　職工在本市定點醫療機構住院(終止妊娠、分娩和施行計劃生育手術)發生的生育醫療費用，屬于生育保險支付的由市醫療保障經辦機構與定點醫療機構按住院病種分值結算。門診(產前檢查、終止妊娠和施行計劃生育手術)發生的生育醫療費用，屬于生育保險支付的由市醫療保障經辦機構與定點醫療機構按規定結算。具體住院病種分值等由市醫療保障行政部門另行制定并公布。

　　第二十七條　職工經異地備案后，在選定當地定點醫療機構產前檢查發生的符合本辦法規定范圍內的生育醫療費用，按照本市待遇標準執行。

　　職工經異地備案后，在當地定點醫療機構生育(終止妊娠、分娩住院和施行計劃生育手術)發生的符合本辦法規定范圍內的生育醫療費用，按照本市待遇標準執行。

　　職工因急診、搶救在非本市定點醫療機構產前檢查、生育(終止妊娠、分娩住院和施行計劃生育手術)發生的符合本辦法規定范圍內的生育醫療費用，按照本市待遇標準執行。

　　第二十八條　職工非因急診、搶救且未按規定辦理異地備案手續的，在非本市定點醫療機構住院(終止妊娠、分娩和施行計劃生育手術)發生的符合本辦法規定范圍內的生育醫療費用按照本市待遇標準的70%由職工基本醫療保險統籌基金支付，其余30%由職工個人自費且不納入合規醫療費用范圍。

　　職工非因急診、搶救且未按規定辦理異地備案手續的，在醫療機構門診(終止妊娠和施行計劃生育手術)、產前檢查所發生的費用，職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　第二十九條　職工由于特殊原因未在定點醫療機構直接結算或者在非本市定點醫療機構不能直接結算的，其生育醫療費用先由職工個人墊付，并在分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術次日起3年內，向市醫療保障經辦機構或者鎮街醫療保障職能部門按規定申請待遇。職工在規定的時間內未提出申請的，職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　第三十條　用人單位已經墊付生育津貼的，可以在職工分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術次日起3年內，向市醫療保障經辦機構或者鎮街醫療保障職能部門申請撥付生育津貼。用人單位在規定的時間內未提出申請的，職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　第三十一條　職工按照規定享受產假或者計劃生育手術休假期間，用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷等客觀原因或者無正當理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產假或者計劃生育手術休假結束后3年內，直接向市醫療保障經辦機構或者鎮街醫療保障職能部門申請撥付生育津貼。職工在規定的時間內未提出申請的，職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　第三十二條　用人單位和個人申請享受生育醫療費用或者生育津貼待遇所需提供的材料，按照國家和省統一規范的醫療保障經辦政務服務事項清單制度執行。市醫療保障部門在省清單基礎上進一步精簡辦理材料、簡化辦理流程、縮短辦理時限，實施一次告知、一表受理、一次辦好。

　　第三十三條　有關單位和個人應當如實反映與生育保險有關的情況，并對所提供材料的真實性負責。

　　職工、用人單位、醫療機構及其他有關單位、人員隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險、騙取生育保險待遇的，市醫療保障行政部門、市醫療保障經辦機構、鎮街醫療保障職能部門和稅務部門應當記錄在案，按照規定將有關人員或者單位的違法信息及時納入相關信用信息共享平臺，并通過新聞媒體或者本單位門戶網站予以公開。對欺詐騙保情節嚴重的定點醫藥機構和個人，按照規定納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。

　　第三十四條　市醫療保障行政部門、財政部門、審計部門應當按照各自職責，對職工基本醫療保險基金的收支、管理、服務和投資運營情況實施監督。

　　稅務部門應當及時核查用人單位申報、繳納職工基本醫療保險費的信息。

　　對申請享受生育保險待遇的有關材料，市醫療保障經辦機構和鎮街醫療保障職能部門應當依法審核，必要時還應當對有關情況進行實地核查。發現有違法情形的，應當及時移送市醫療保障行政部門依法處理。

　　第三十五條　用人單位應當按月將繳納職工基本醫療保險費的明細情況告知職工本人，接受職工監督。

　　市醫療保障經辦機構應當定期向社會公布參加生育保險情況以及職工基本醫療保險基金的收入、支出、結余和收益情況，接受社會監督。

　　用人單位或者個人對市醫療保障經辦機構和鎮街醫療保障職能部門的經辦服務行為有異議的，可以向市醫療保障行政部門或者其他有關部門、機構投訴、舉報，有關部門、機構應當及時處理。

　　第三十六條　定點醫療機構為職工及其未就業配偶提供生育醫療服務時，應嚴格執行《中山市醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和醫保協議的有關規定。

第五章　法律責任

　　第三十七條　用人單位未按照本辦法規定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳費的，依照《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規的規定處理;造成職工或者職工未就業配偶不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照本辦法規定的生育保險待遇標準支付相關費用。

　　用人單位未按時足額申報繳納本單位職工基本醫療保險費造成職工生育津貼損失的，由用人單位補足。

　　第三十八條　用人單位未按照本辦法第二十條規定將生育津貼足額支付給職工的，依照《廣東省職工生育保險規定》等法律、法規及規章的規定處理。

　　第三十九條　以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取職工基本醫療保險基金支出或者騙取生育保險待遇的，依照《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規的規定處理。

　　第四十條　有關行政機關、市醫療保障經辦機構和鎮街醫療保障職能部門及其工作人員未依法履行生育保險工作職責或者在生育保險工作中有違法行為的，依照《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規的規定處理。

　　第四十一條　用人單位或者個人認為市醫療保障行政部門、稅務部門、醫療保障經辦機構的行為侵害其生育保險權益的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　個人與用人單位發生生育保險待遇及損失賠償等方面爭議的，按照勞動人事爭議處理的有關規定處理。

第六章　附　則

　　第四十二條　生育保險的參保登記、申報、繳費、資料變更、監督、管理等本辦法未規定的，按國家和省的規定執行，若國家和省沒有規定的，按照本市職工基本醫療保險有關規定執行。

　　第四十三條　本辦法第十條的人員按照職工標準享受生育醫療費用待遇并按照職工管理。

　　職工及未就業配偶申領生育醫療費用待遇、用人單位或者按照規定由個人申領生育津貼、異地備案等所需提供的資料及有關辦事流程，由市醫療保障經辦機構另行制定，并向社會公布。

　　第四十四條　境外人員參加本市生育保險、享受生育保險待遇，按照國家和省有關規定執行。

　　第四十五條　本辦法自2022年3月15日開始實施，有效期5年。本辦法實施后，本市以前發布的有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。本辦法實施期間若國家和省頒布關于職工生育保險的新規定，從其規定。《中山市人民政府關于印發中山市職工生育保險辦法的通知》(中府〔2015〕40號)、《關于實施中山市職工生育保險有關問題的通知》(中人社發〔2015〕356號)、《關于調整我市職工生育保險有關待遇的通知》(中人社發〔2017〕22號)、《中山市人民政府辦公室關于印發中山市生育保險和基本醫療保險合并實施辦法的通知》(中府辦〔2020〕17號)和《中山市人民政府辦公室關于將義務教育階段的非本市戶籍積分入學學生納入我市社會醫療保險參保范圍的通知》(中府辦〔2013〕81號)自本辦法實施之日起同時廢止。

生育險2022年新政策

　　1.生育險最大的新規就是生育險和醫療保險正式合并了，合并之后并不會對生育險的報銷造成什么影響，主要就是簡化了參保流程，也不會增加繳費的負擔。兩個保險合并之后，產前檢查費不再單獨報銷，可以和普通醫療費用一同報銷，結算的標準和醫保標準是一樣的。而且有社保卡的產婦出院結算時也可以直接刷社保卡，從社保卡中扣除生育醫療費用。

　　2.生育險和醫療險合并之后，職工基本醫保的單位繳費比例為10.5%，個人繳納的醫保費率不變還是2%。此外，還有多地提高了醫療費用待遇。比如說北京，產前檢查支付標準由每人1400提高至3000元;住院分娩由3000元提高至5000元;剖宮產為4400元提高至5800元;門診人工流產手術由270元提高至770元。不過不同的地方具體政策有所不同。

2022年生孩子報銷新規定

　　1.生育險報銷包括醫療費用和計劃生育手續費用，報銷比例不同地區有不同的規定，一般女方生育險可報75%，男方生育險可報50%，只能報一方，這一點是很值得大家注意的;

　　2.生育津貼發放標準一般為單位上年度職工月平均工資÷30×規定的假期天數，所以不同單位的生育津貼也是有區別的;

　　3.一次性生育補貼：流產400元、順產2400元、難產和多胞胎生育4000元，僅限女方生育保險享受。

　　4.如果是剖腹產生孩子的，那么報銷比例為報銷起付線為2000元，如果醫療費用介于2000元~7000之間的，那么按45%報銷，如果醫療費用大于7000的，那么按65%報銷。

　　5.順產生的孩子，那么報銷比例為在鄉級定點醫療機構住院的補助300元，但是在縣級及以上定點醫療機構住院的補助450元。

　　6.基本醫療保險藥品報銷：在基本醫療保險給付范圍內的藥品，分為甲類和乙類兩種。甲類藥物的費用是按照基本醫療保險的給付標準支付費用。乙類藥物則先由職工支付一定比例的費用后，再納入基本醫療保險基金給付范圍，并按基本醫療保險給付標準支付費用。所以生育時要注意這一點的區分。

2022年生育津貼待遇新標準

01、生育津貼新變化

　　隨著產假的延長，各省市生育津貼的申領條件與申領方式也有了變化：

　　生育津貼申領條件有變

　　隨著三胎的開放，多地都在降低享受生育保險的連續參保門檻，縮短生育津貼領取的時間。

廣東省

　　主要有兩點變化：

　　1、享受待遇不再受參保滿一年期限制： 用人單位按時足額繳費的次月起，職工及職工未就業配偶可以享受對應的生育保險待遇。

　　2、延長生育津貼領取時間：在新規公布前，廣東省對生育津貼和報銷生育費用的申領和報銷的要求必須是在生育后1年內進行辦理。但新規之后， 從生育第二天之后一直到3年之內，都可以進行生育津貼申請和生育費用的報銷。

福建省

　　福州、漳州、三明的所有參保人員，分娩前未連續繳滿12個月的生育保險(即便只連續參保1個月)，也可以享受一半的生育津貼待遇。

　　寧德、泉州地區的參保人員，只有新參保人員的生育保險連續繳納不滿12個月，才能享受正常職工50%的生育待遇。

　　莆田、龍巖、南平和平潭的新參保人員，生育保險繳納未連續滿12個月，只能享受50%的生育醫療報銷，沒有生育津貼。

　　福州和莆田分娩前12個月(含當月)生育保險有中斷超過3個月以上，補繳后生娃，也可以享受一半的生育待遇。

　　生育津貼申領方式有變

　　截止目前，重慶市、河南鄭州、浙江省部分城市已經開始了生育津貼免申即享方案。

重慶市

　　自2021年4月開始，重慶市社會事務中心在全市首推的生育津貼“免申即享”系統正式啟用，通過醫院、醫保信息交互，只要在指定醫院使用生育報銷生育費用的重慶市高新區參保員工，無需申報即可按月領取生育津貼。

　　對于符合條件的參保職工免予申報，直接享受生育津貼，最快5個工作日就能享受生育津貼。

浙江省衢州市

　　于2021年11月打造了“衢州醫保無感智辦”多場景應用，其中包括 生育津貼秒到賬服務。

　　只需醫護人員上傳產婦診斷數據至醫保系統后，系統將自動判斷是否符合生育津貼領取條件。若符合，接下來醫護人員將和產婦對接完善相關生產信息。

　　提交成功后，生育津貼就能立即發放到產婦指定的銀行賬戶中。

　　整個過程中產婦只需要配合醫護人員簽署一份《生育津貼申請承諾書》。

河南省鄭州市

　　3月16日，2022年鄭州市醫保經辦系統十件實事確定，其中確定將在2022年實現生育保險待遇核定與支付“一站式結算”。

　　實現產前檢查費和停保女職工、男職工無工作配偶生育待遇在定點醫療機構直接報銷;實現在定點醫療機構生育、計生手術參保人生育津貼等直接結算;實現異地生育、計生手術參保人生育醫療費、產前檢查費、生育津貼等一次性支付。

02、2022年版生育待遇標準

生育保險待遇的組成

　　生育保險待遇通常分為： 生育醫療費用、計劃生育醫療費用、生育津貼、計劃生育手術津貼。

　　其中，計劃生育手術主要是指：放置宮內節育器、取宮內節育器、輸精管結扎、產后結扎輸卵管等。

生育醫療費用或計劃生育醫療費用

　　這里的生育醫療費用主要是指女職工產前檢查、生育時涉及的醫療費用，這些均已納入醫保范圍，女職工在相關醫保定點醫院就診時，通過醫保直接結算即可。

　　其中：

　　產前檢查階段：持醫保卡前往醫保定點醫院就診即可，與平常的門診結算手續相同。

　　分娩階段：攜帶醫保卡，出院時醫院會實時結算。如未攜帶社保卡的，在部分醫院可使用電子社保卡。

享受生育津貼的條件

　　1、職工在生育時，用人單位已按法規為其辦理參保登記手續，連續繳納生育保險費 12 個月，符合有關法定條件生育的 (部分省市有所差別，具體以當地方案為準)。

　　2、職工在生育時，醫保處于在保狀態。

　　生育津貼領取標準與額度

　　生育津貼發放標準為：

　　生育津貼的領取金額=生育時職工所在單位職工上年度月平均工資÷30天×產假天數

　　并非所有的產假，都可以申請生育津貼。部分省市有法規， 獎勵假期間職工是不享受生育津貼的。

　　這也就是說，計算生育津貼的假期天數并不等于職工實際休假天數，職工依照計劃生育法律、法規法規享受獎勵增加的產假期間 由用人單位按照法規發放工資，職工不享受生育津貼。

　　這里給大家舉例看看廣東省能享受生育津貼的假期有哪些：

序號	計劃生育手術項目	假期天數
1	取出宮內節育器	1天
2	放置宮內節育器	2天
3	輸精管結扎	7天
4	輸卵管結扎	21天
5	輸卵管或輸精管復通	14天

序號	生育項目	假期天數
1	順產	98天
2	難產(剖腹產、會陰Ⅲ度破裂)	加30天
3	多胎	加15天
4	懷孕未滿4個月流產	根據醫療機構建議15-30天
5	懷孕4-7月流產	42天
6	懷孕滿7個月流產	75天

生育保險報銷條件

　　職工享受生育保險待遇，應當同時具備下列條件：

　　1、用人單位為職工累計繳費滿1年以上，并且繼續為其繳費;

　　申辦職工生育保險待遇手續，由用人單位持當地鄉鎮(街道)人口和計劃生育工作機構簽發的相關證明到當地社會保險經辦機構辦理。其中申辦生育津貼或者一次性分娩營養補助費待遇的，還應當持嬰兒出生、死亡或者終止妊娠證明。

生育保險報銷標準

　　女職工生育的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費由生育保險基金支付。

　　1、超出法規的醫療服務費和藥費(含自費藥品和營養藥品的藥費)由職工個人負擔。

　　女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫療費，由生育保險基金支付;其他疾病的醫療費，按照醫療保險待遇的法規辦理。

　　女職工產假期滿后，因病需要休息治療的，按照有關病假待遇和醫療保險待遇法規辦理。

　　2、生育津貼高于本人產假工資標準的，用人單位不得克扣;生育津貼低于本人產假工資標準的，差額部分由用人單位補足。

　　“也就是說，生育津貼不會低于單位平均工資標準。”舉例來說，一名女職工每月生育津貼為5000元，而用人單位當月的平均工資為4500元，由生育保險基金統一支付給單位后，超過平均工資的500元用人單位不能克扣;假如女職工每月生育津貼為3500元，而用人單位當月的平均工資為4500元，其中的1000元差額需要用人單位補足。

　　3、對于原參加生育保險的職工，在2012年1月1日前已經生育或計劃生育享受產假，但在之后申報生育津貼的，按照新計發方法計算生育津貼。

　　4、從2012年起，生育保險將對生育和計劃生育手術的部分醫療費用支付項目和定額標準進行調整，醫療待遇水平將在原有基礎上增長在20%左右，預計增加基金支出2500萬元左右。

生育津貼、生育醫療費用、計劃生育手術費用、國家和本市規定的其他費用；

　　(1)生育津貼：生育津貼為女職工產假期間的工資，生育津貼低于本人工資標準的，差額部分由企業補足。生育津貼按照女職工本人生育當月的繳費基數除以30再乘以產假天數計算。

　　(2)參加生育保險累計滿一年的職工，在生育(流產)時仍在參保的，按有關規定享受生育保險待遇。

　　(3)生育保險待遇生育津貼發放標準，以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數按規定假期計發：

生育津貼

　　職工有下列情形之一的，可以按照國家規定享受生育津貼：

　　(1)女職工生育享受產假;

　　(2)享受計劃生育手術休假;

　　(3)法律、法規規定的其他情形。

　　(職工所在用人單位上年度職工月平均工資/30天 X假期天數)

　　假期天數：

　　① 正常產假90天(包括產前檢查15天);

　　② 獨生子女假增加35天;

　　③ 晚育假增加15天;

　　④ 難產假。剖腹產、Ⅲ度會陰破裂增加30天;吸引產、鉗產、臀位產增加15天;

　　⑤ 多胞胎生育假，每多生育一個嬰兒增加15天;

　　⑥ 流產假：懷孕不滿2個月15天;懷孕不滿4個月30天;滿4個月以上(含4個月)至7個月以下42天;7個月以上遇死胎、死產和早產不成活75天;

營養補助

　　① 正常產、滿 7 個月以上流產;上年度市職工月平均工資× 25% ;

　　② 難產、多胞胎：上年度市職工月平均工資× 50% 。

《2022年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案》及相關文件的解讀

　　《2022年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案》(簡稱《工作方案》)及相關文件正式公布，標志著自國家醫保局成立以來的第五輪國家醫保藥品目錄調整工作正式啟動。為讓社會各界進一步了解本次調整的相關考慮與安排，現對《工作方案》及相關文件進行解讀。

一、2022年國家醫保藥品目錄調整的目標任務和總體思路是什么？

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民健康為中心，深化醫療保障制度改革，建立醫保藥品目錄動態調整機制，根據人民群眾用藥保障需求、醫保基金和參保人支付能力、醫藥產業發展等情況動態調整藥品目錄范圍，努力實現藥品目錄結構更加優化、管理更加科學規范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，推進醫保藥品治理體系和治理能力現代化，助力解決人民群眾看病就醫的后顧之憂。

　　2022年國家醫保藥品目錄調整，將認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署，立足今年形勢特點，堅持穩字當頭、穩中求進的總基調，在保持品種總體穩定、準入條件和工作流程基本不變的情況下，持續優化、完善、改進。堅持以人民健康為中心，著力解除全體人民的疾病醫療后顧之憂，切實維護最廣大參保人的切身利益。堅持“保障基本”，盡力而為、量力而行，把提高保障水平建立在經濟和財力可持續增長的基礎上。堅持發揮市場在資源配置中的決定性作用，更好發揮政府作用，發揮體制優勢、政策優勢、市場優勢，以市場換價格，實現戰略購買，合理減輕患者用藥負擔。堅持“有進有出，騰籠換鳥”，優化結構，補足短板，穩步提升保障能力。堅持科學調整，持續優化程序、完善規則、提高透明度，提升藥品目錄調整的科學化、精細化、規范化水平，更好滿足廣大參保人員基本用藥保障需求，提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，以實際行動迎接黨的二十大勝利召開。

二、本次目錄調整的背景是什么？

　　今年以來，我國經濟發展環境的復雜性、嚴峻性、不確定性上升，切實保障和改善民生至關重要。近期，以習近平同志為核心的黨中央統籌國內國際兩個大局、統籌發展安全兩件大事，強調指出“疫情要防住、經濟要穩住、發展要安全”。我們將堅決貫徹落實習近平總書記重要指示精神和黨中央、國務院決策部署，按照《關于深化醫療保障制度改革的意見》《政府工作報告》有關要求，在深入總結前幾輪目錄調整工作經驗的基礎上，堅持“保障基本”的定位，綜合考慮基金和患者承受能力、藥品價值等因素，穩步提升保障水平。

三、與往年相比，今年國家醫保藥品目錄調整有哪些變化？

　　與前幾輪目錄調整相比，本次調整具有以下特點：

　　一是優化了申報范圍，向罕見病患者、兒童等特殊人群適當傾斜。貫徹落實《政府工作報告》“加強罕見病用藥保障”要求，對罕見病用藥的申報條件沒有設置“2017年1月1日后批準上市”的時間限制，同時增加了納入國家鼓勵仿制藥品目錄、鼓勵研發申報兒童藥品清單的藥品可以申報今年醫保目錄。

　　二是完善了準入方式，非獨家藥品準入時同步確定支付標準。解決非獨家藥品由于個別企業價格較高導致該通用名藥品無法納入目錄問題。借鑒談判原理，由專家測算確定醫保支付意愿，然后企業自主報價，只要有一家企業參與且報價低于醫保支付意愿，該通用名就可納入目錄，并以最低報價作為該通用名的支付標準(如最低報價低于醫保支付意愿的70%，以醫保支付意愿的70%作為支付標準)。我們將指導地方探索完善管理措施，支持同通用名下價格不高于支付標準的品種優先使用，有效減輕患者負擔，更好發揮保障功能。

　　三是改進了續約規則，更利于穩定預期。將非獨家藥品(無論協議是否到期)，以及已經歷過兩個協議期(4年)但支付標準和支付范圍均無變化的獨家藥品納入常規目錄管理;對今年調整醫保支付范圍但對基金影響預算不大(未超1倍)的藥品也可以簡易續約。上述做法有利于穩定企業和社會各方面預期。

　　四是優化了工作流程，評審更加科學高效。基于專家評審環節的工作日趨成熟，申報藥品數據資料更加全面，將評審環節優化整合為綜合組和專業組專家共同聯合評審。

　　此外，今年增加了通過形式審查藥品名單的“公告”環節，組織企業提交申報藥品摘要幻燈片，完善升級了申報和評審信息模塊，實現申報資料電子化提交，有利于提升工作效率，增強工作規范性。

四、《工作方案》征求意見的情況？

　　我們就《工作方案》先后征求了財政部、人力資源社會保障部、衛生健康委、中醫藥局、藥監局等部門的意見建議。同時，就《工作方案》和相關規則在局官網公示，廣泛征求社會各界意見建議。對各方反饋的意見建議，我們逐條進行認真研究，按照“能夠采納盡量采納”的原則，積極吸收借鑒合理化建議，進一步完善了規則，及時回應社會關切。

五、新版的醫保藥品目錄大約什么時間出臺？

　　按照目前安排，今年的調整程序仍分為準備、申報、專家評審、談判/競價、公布結果5個階段。如進展順利，將于7月1日正式啟動申報，11月份公布結果，明年1月1日落地執行。

六、今年對進目錄的藥品數量，有沒有預期的計劃？

　　近年來，隨著藥品審評審批制度改革，我國獲批的新藥數量不斷增多。從醫保部門的角度，我們一方面希望更多更好的藥品能夠盡早上市、盡早納入醫保支付范圍、盡早讓患者獲益;另一方面，我國還是一個發展中國家，基本醫保籌資水平非常有限，2021年居民醫保人均籌資只有900元左右，且其中三分之二來源于財政補助。因此，必須牢牢把握“保障基本”的制度定位，重點將臨床價值高、價格合理、能夠滿足基本醫療需求的藥品納入目錄。在今年的調整中，我們將繼續嚴格把握有關標準、條件，也請社會和申報企業保持合理預期。

　　此外，解決新藥的可及性也不能僅僅依靠基本醫保一條道路，還需要通過建立完善中國特色的多層次醫療保障體系，充分發揮各類補充保險、商業健康保險等渠道的功能，才能更好滿足不同層次的用藥需求。

七、在推進談判藥品落地方面，醫保部門將采取哪些措施？

　　談判藥品落地進展事關患者受益程度，我們始終高度重視，積極采取措施加以推進，將好事辦好。一是繼續加強指導，指導各地通過直接掛網、合理調整醫保年度總額、加強督促等方式，形成推動談判藥品落地的合力。二是落實好“雙通道”政策，鞏固好談判藥品供應保障新渠道。督促各地進一步完善定點醫療機構和定點零售藥店“雙通道”供應保障機制，讓暫時進不去醫院的談判藥品先進藥店，讓群眾第一時間“能查到、能買到、能報銷”。三是繼續動態發布談判藥品配備機構名單。組織企業報送已配備藥品的定點醫療機構和定點零售藥店信息，在國家醫保服務平臺(APP)開通公眾查詢渠道，方便患者便捷就醫購藥。四是建立監測機制，加強調度。加強對各地的監測評估和督促指導，強力推進談判藥品落地。

1.問：從2022年2月10日起，生育津貼按照職工產假天數計發，符合政策規定生育的，享受158天生育津貼。原已按128天標準發放了生育津貼的如何處理？

　　答：根據《關于調整職工生育保險待遇支付有關規定的通知》規定，從2022年2月10日起，生育津貼按照職工產假天數計發，符合政策規定生育的，享受158天生育津貼，其中難產的(含符合剖宮產手術指征的剖宮產)，增加15天生育津貼;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天的生育津貼。截至2022年2月10日，女方尚在原規定產假期間的，按上述生育津貼支付期執行。

　　生育津貼支付期調整后，原已按128天基礎標準發放了生育津貼的、符合享受新支付期標準的相關人員的生育津貼待遇補發工作，將在省醫療保障信息平臺生育津貼補發放功能調整到位后統一生成并補發。各相關參保人員可關注“南通醫療保障”微信公眾號后期相關通知及宣傳。

2.問：新的生育保險一次性營養補助標準何時開始執行？

　　答：為進一步推動實現適度生育水平，近日市醫療保障局出臺了《關于調整職工生育保險待遇支付有關規定的通知》，調整了生育保險一次性營養補助標準，標準為1992元，全市統一執行，執行時間為2022年7月1日至2023年6月30日。

　　即7月1日起，我市參加生育保險的女職工、在領取失業保險金期間生育的女職工，符合規定生育或者妊娠滿7個月引產的，均可按規定領取到一次性營養補助費1992元，較此前增加了160元。